2020年2月,魏女士通过某保险公司代理人为自己投保了一份意外伤害保险,其中含意外伤害医疗保险金10000元。2020年7月,魏女士行走时被一石头绊倒摔伤面部,导致自己磕掉了两颗门牙并至医院就诊,通过医生检查,给予建议魏女士补齐两颗假牙的意见,出于美观的考虑且认为自己有投保意外险,就同意了医生的建议。治疗结束后,魏女士收集齐此次意外的就诊病历、费用清单及发票向保险公司申请理赔,工作人员表示其镶牙的3500元费用属于责任免除范围,不予理赔,魏女士对此理赔结果不满,认为自己因意外摔伤掉的门牙,符合保险责任,保险公司就应该理赔。为此,魏女士多次到保险公司申诉要求赔偿,并向有关部门投诉。魏女士的诉求是否合理?保险公司到底要不要赔偿客户镶假牙的费用?
案例分析:
魏女士投保的保险合同之保险责任免除条款中,明确约定“被保险人进行牙齿修复或整形、屈光矫正、美容或整容手术、变性手术及心理咨询”,保险公司不承担赔偿责任。魏女士确实因意外事故受伤,但其镶假牙的费用属于牙齿的修复、整形范围,即属于免责范围。《保险法》第十八条规定:保险合同应当包括责任免除条款。责任免除条款,也称免责条款,是指当保险合同约定的某些事故发生时或在某些特定条件下,保险公司不承担给付保险金的责任。
风险提示:
不是所有的保险事故都能申请理赔,每一份保险合同都有其可保的范围和内容,作为保单的投保人,在投保时一定要认真阅读了解责任免除条款,以免发生保险事故时产生不必要的纠纷。如遇到对合同不清晰或者不理解的内容,及时与保险公司沟通,了解合同准确保障范围。