近日,陈女士因“急性阑尾炎”疾病住院并向保险公司理赔部门申请理赔。公司理赔人员与其沟通过程中,陈女士了解到其购买的费用补偿型医疗险产品条款约定的理赔金额计算方式与其自身理解有所不同,并对理赔时需扣减社保报销部分费用不理解,认为社保报销与保险公司无关,保险公司应按照本次住院产生的医疗费用总金额进行赔付。工作人员对该客户进行了讲解,根据相关规定,费用补偿型医疗保险应遵循补偿原则,被保险人购买多份医疗保险,向多家保险公司申请理赔,医疗费用理赔总额不能超过自已承担的金额。
案例分析:
案例中,陈女士对于社保和商业保险投保及理赔报销事宜了解有所误区,认为社保报销后,保险公司对客户的社保报销部分可以进行重复报销。
风险提示:
医疗保险是健康保险中的一种,是以保险合同约定的医疗费用支出来提供保障的保险。医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
根据原中国银保监会《健康保险管理办法》第四条规定,费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。根据该规定,费用补偿型医疗保险应遵循补偿原则,不论被保险人投保了几份医疗保险,医疗费用只能报销一次,这样可以防止道德风险的发生,防止被保险人因保险而获取不当利益。因此,若投保了费用补偿型医疗保险,医疗费用并不能重复报销。故温馨提示消费者,在投保前应仔细了解保险合同约定的权利和义务,对医疗保险的原理和相关法律规定也应有所了解,以保障自己的合法权益。